Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

E-mailadres

Beroep

Naam Huisarts

Naam Verloskundige

Naam Gynaecoloog

Thuisnummer in geval van nood

Thuissituatie
—Please choose an option—GehuwdSamenwonendAlleenstaandThuiswonendAnders (Hieronder invullen)

Hoeveel weken ben je nu zwanger?

Wat is je uitgerekende datum?

Is dit je eerste zwangerschap?
—Please choose an option—JaNeeAnders (Hieronder invullen)

Hoe verliepen je vorige zwangerschappen? (indien van toepassing)

Waar ben je bevallen? (indien van toepassing)
—Please choose an option—ThuisZiekenhuisAnders (Hieronder invullen)

Heb je tijdens je bevalling ingrepen gehad? (indien van toepassing)
IngeleidKnipIngescheurdFors mee drukken bij persenVacuümpompTangverlossingKeizersnede (gepland)Keizersnede (spoed)Anders (Hieronder invullen)

Hoe is je herstel verlopen? Heb je lang na de bevalling last van klachten gehouden? (indien van toepassing)

Hoe verloopt je huidige zwangerschap tot nu toe?

Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? Zo ja, zijn de onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van toepassing?
HartafwijkingHoge bloeddrukBloedarmoedeSchildklierafwijkingWeinig actief bewegenExtreem ondergewichtVoorliggende placentaGroeiachterstand babyVroegtijdige weeënGroeiachterstand babyDiabetes mellitus(suikerziekte)Rug/en of BekkenpijnVroegtijdige geboorteMeerlingzwangerschapExtreme gewichtstoenameIncontinentieProbleem baarmoedermondVeelvuldige harde buikenGebroken vliezenAnders (Hieronder invullen)

Wil je dat de bekkenfysiotherapeut contact met je opneemt voor eventuele extra controle?
—Please choose an option—JaNeeAnders (Hieronder invullen)

Gebruik je medicijnen. Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je wel eens een operatie ondergaan. Zo ja, waarvoor en waar?

Sport je nu op dit moment?
—Please choose an option—JaNeeAnders (Bij opmerkingen)

Welke sport(en) doe of deed je?

Heb je wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan. Zo ja, welke?

Waarom heb je gekozen voor ZwangerFit en wat verwacht je ervan? Kruis aan wat van toepassing is meerdere antwoorden mogelijk
Verbeteren uithoudingsvermogenTrainen onder professionele begeleidingTer voorkoming van klachten(preventie)Meer bewegenOntspanningAnders (Hieronder invullen)

Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname?
—Please choose an option—JaNeeAnders (Hieronder invullen)

Hoe ben je bij ZwangerFit gekomen?
Social mediaGoogleCore AcademyBekkenfysioVerloskundigeVia een bekendeAnders (Hieronder invullen)

Hierbij geef ik wel/geen toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.
—Please choose an option—WelGeen

Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen

Verstuur